様式第1号(第2条関係)
固定資産税課税免除申請書	

年　　月　　日
　南相馬市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり固定資産税の課税免除を受けたいので、南相馬市特定事業活動振興計画に基づく市税の特例に関する条例第4条の規定により申請します。	
土地	所在地番	　	
	地目	　	地積	　	価格	　	
	課税免除を受けようとする税額	　	
家屋	所在地	　	
	家屋番号	　	種類	　	構造	　	建築年月日	　	
	価格	　	床面積	　	登記年月日	　	
	課税免除を受けようとする税額	　	使用年月日	　	
償却資産	所在地	　	
	種類	　	数量	　	価格	　	
	課税免除を受けようとする税額	　	
課税免除を受けようとする事由	　	
事由を証明する添付書類	　	
課税免除伺	
区分	承認　不承認	部長	課長	係長	係	担当	
		　	　	　	　	　	
意見	　	申請受付	・　　・	　	
		起案	・　　・	　	
課税免除決定額	　	決裁	・　　・	　	
		課税免除通知	・　　・	　	
課税免除決定事由	　	徴収簿等整理	・　　・	　	
		調定	・　　・	　	
摘要	

付表　その1
課税免除申請に係る固定資産明細書(土地)
土地の所在地	地目	地積	取得年月日	取得価格	摘要	
　	　	m2	　	円	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

付表　その2
課税免除申請に係る固定資産明細書(家屋)
家屋の所在地	用途	構造	床面積	耐用年数	取得年月日	減価償却開始年月日	取得価格	摘要	
　	　	　	m2	　	　	　	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

付表　その3
課税免除申請に係る固定資産明細書(償却資産)
対象償却資産	取得年月日	減価償却開始年月日	取得価額	帳簿価額	耐用年数	特別償却の有無	※
決定価格	摘要	
種類	細目	数量									
　	　	　	　	　	円	円	　	　	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

											
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注　1　「※決定価格」欄は、記載しないでください。