様式第１号（第２条関係）
地方活力向上地域における固定資産税課税免除申請書	
課税免除の要件	業種	　	特定業務施設		
	新(増)設に係る減価償却資産の取得価額の合計額	円	
	特定業務施設整備計画の認定日	年　　月　　日	
課税免除を受けようとする固定資産税	年度又は事業年度	年度	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
	土　　　地	所在地・地番	地目	面積	取得年月日	取得 価額	建物の建設着手年月日	
		　	　	m2	年　月　日	円	　年　月　日	
		　	　	　	年　月　日	　	　年　月　日	
		　	　	　	年　月　日	　	　年　月　日	
	家　　　屋	所在地・家屋番号	構造	用途	延べ床面積	取得年月日	取得 価額	事業の用に供した年月日	
		　	　	　	m2	年　月　日	円	　年　月　日	
		　	　	　	　	年　月　日	　	　年　月　日	
		　	　	　	　	年　月　日	　	　年　月　日	
		　	　	　	　	年　月　日	　	　年　月　日	
		　	　	　	　	年　月　日	　	　年　月　日	
	償却資産	設備の種類	数量	取得年月日	取 得 価 額	事業の用に供した年月日	
				年　月　日	円	　年　月　日	
				年　月　日	　円	　年　月　日	
				年　月　日	円	　年　月　日	
　上記の市税について、南相馬市地方活力向上地域における固定資産税の課税免除及び不均一課税に関する条例第３条の規定による課税免除を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　　　　　　年　　月　　日
申請者住所又は所在地　	
　	氏名又は名称及び代表者氏名	
㊞	
(この申請に係る担当者の氏名)　
電話　　　　　　　　局　　　　　番　　　　　　
　南相馬市長