様式第４号（第２条関係）
その1
不均一課税申請に係る固定資産明細書
工業生産設備	取得年月日	減価償却開始年月日	取得価額	帳簿価額	耐用年数	※
決定価格
	摘要	
種類	細目	数量								
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記載上の注意　1　「工業生産設備」とは、所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第6条第1号から第7号まで又は法人税法施行令(昭和40年政令第97号)第13条第1号から第7号までに掲げる固定資産(建物及びその附属設備、構築物、機械及び装置、船舶、航空機、車両及び運搬具並びに工具、器具及び備品をいう。)のうち、製造の事業の用に直接供されるものをいう。
　　　　　　　2　「※決定価格」欄は、記載しないこと。

その2
家屋の所在地	用途	構造	床面積	耐用年数	取得年月日	減価償却開始年月日	取得価格	摘要	
　	　	　	m2	　	　	　	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

その3
土地の所在地	地目	地積	取得年月日	取得価格	摘要	
　	　	m2	　	円