様式第２号（第２条関係）
固定資産税不均一課税申請書	
不均一課税の要件	業種	　	製造品目	　	
	新(増)設に係る一の工業生産設備を構成する減価償却資産の取得価額の合計額	円	
	〔道路貨物運送業・こん包業・卸売業〕	
	　	設備を事業の用に供したことによって増加した雇用者数	　	事業の用に供した日以後の雇用者数	　	事業の用に供した前日の雇用者数	　	
		(　　　　)人	＝	(　　　　)人	－	(　　　　)人		
不均一課税を受けようとする固定資産税	年度又は事業年度	年度　　　　　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
	土地	所在地・地番	地目	面積	取得年月日	取得価額	建物の建設着手年月日	
		　	　	m2	年　月　日	円	年　月　日	
		　	　	　	年　月　日	　	年　月　日	
		　	　	　	年　月　日	　	年　月　日	
	家屋	所在地・家屋番号	構造	用途	延べ床面積	取得年月日	取得価額	事業の用に供した年月日	
		　	　	　	m2	年　月　日	円	年　月　日	
		　	　	　	　	年　月　日	　	年　月　日	
		　	　	　	　	年　月　日	　	年　月　日	
		　	　	　	　	年　月　日	　	年　月　日	
		　	　	　	　	年　月　日	　	年　月　日	
	償却資産	設備の種類	数量	取得年月日	取得価額	事業の用に供した年月日	
		　	　	年　月　日	円	年　月　日	
		　	　	年　月　日	　	年　月　日	
		　	　	年　月　日	　	年　月　日	
　上記の市税について、南相馬市税特別措置条例第3条の規定による不均一課税を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　　　　　　年　　月　　日
申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　	
　	氏名又は名称及び代表者氏名	
印　	
(この申請に係る担当者の氏名)　　　　
電話　　　　　局　　　　　番　　　　　
　南相馬市長