介護認定資料提供依頼書（主たる介護者用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
南相馬市長
依頼者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
住所
電話番号
対象者との続柄

南相馬市介護認定資料の外部提供に関する要綱第４条第１項の規定により、下記の者の
介護認定資料を提供してください。
記
提供対象者	被保険者番号		
	氏名		
	生年月日及び性別	　　　　　　　年　　月　　日　　　　男　・　女	
	住所	
	
提供を依頼する介護認定資料	□　認定調査票（概況調査）
□　認定調査票（基本調査）
□　認定調査票（特記事項）
□　主治医意見書
□　要介護認定・要支援認定審査判定結果	
利　　用　　目　　的	□　介護サービス計画等の作成（第３条第１号）
□　要介護認定等の確認（第３条第２号）	

保険者確認欄	
誓約書及び添付資料	主治医意見書作成医師同意	担当者	

	確認年月日　　　年　　月　　日（電話確認の場合）医療機関担当者