避難先入力フォーム

東日本大震災と東京電力福島第一原発事故で避難されている市民の方で、市に避難先を連絡する場合、自宅に帰還した場合、避難先を変更された場合は、以下のメール送信フォームをご利用ください。
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注意事項

  • メール送信時に入力された個人情報については、南相馬市個人情報保護条例に基づき保護されます。また、この個人情報は、広報紙やお知らせの郵送などの被災者支援事業や被災者に関する統計に利用し、他の目的には利用しません。
  • 環境依存文字、特殊文字が含まれている場合、正確に送信されない場合がありますので、ご注意ください。
  • 迷惑メール防止機能やメールの受信制限を設定している場合は、ドメイン「city.minamisoma.lg.jp」を受信できるように設定してください。
避難先入力フォームの表組みです。
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生年月日

西暦から半角数字でご入力ください。(例:2006/01/01)

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南相馬市における郵便番号

半角数字でご入力ください。(例:979-2102)

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南相馬市における住所

(例:福島県南相馬市原町区本町二丁目27番地)

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避難先郵便番号

半角数字でご入力ください。(例:979-2102)

(入力必須)
避難先住所

(例:福島県南相馬市原町区本町二丁目27番地)

(入力必須)
電話番号

半角数字でご入力ください。(例:0244-22-2111)

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メールアドレス

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家族1

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家族2

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家族3

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家族4

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家族5

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備考