介護保険サービスを利用するためには
介護サービスを利用するためには、市に申請して「介護や支援が必要な状態である」と認定される必要があります。窓口に申請すると、訪問調査を行い、調査結果と主治医意見書をもとに審査を経て、介護が必要な状態かどうか、またどのくらいの介護が必要であるかが決められます。
申請から利用までの流れ
1.介護認定申請対象者
要介護・要支援認定の申請ができるのは、次の1か2のいずれかの方です。
- 第1号被保険者:65歳以上の方
- 第2号被保険者:40歳から64歳の方で、医療保険に加入し、加齢に伴って生ずる特定疾病が原因で介護が必要な方(交通事故や転倒などが原因の場合、介護保険の対象になりません。)
2.要介護認定の申請
サービスの利用を希望される方は、各区の担当窓口に「要介護認定」の申請をしましょう。申請は本人または家族が行いますが、申請に行くことが出来ない場合などには、成年後見人、地域包括支援センター、または指定居宅介護支援事業者や介護保険施設などに、申請を代行してもらうこともできます。
申請に必要なもの
要介護・要支援認定申請書
介護保険被保険者証
健康保険被保険者証
(第2号被保険者の場合)
主治医氏名のわかるもの
3.要介護認定が行われます
認定調査および主治医意見書
市の職員などが自宅を訪問し、心身の状況について本人や家族から聞き取り調査を行います。聞き取り調査は全国共通の調査票にもとづき、基本調査、概況調査、調査員による特記事項の記入を受けます。
また、本人の主治医に心身についての意見書を作成してもらいます。主治医がいない場合には市区町村の指定した医師が診断します。
審査・判定
認定調査の結果と医師の意見をもとに、保健、医療、福祉の専門家で構成する「介護認定審査会」で審査され、介護を必要とする度合い(要介護状態区分)が判定されます。
4.認定結果の通知
認定結果の通知
原則として申請からおおむね30日で、市から認定結果通知書と、結果が記載された保険証が届きます。
要介護状態区分 | 利用できるサービス |
---|---|
要介護5 | 介護保険の介護サービス(介護給付) 日常生活で介助を必要とする度合いの高い人で、生活の維持・改善を図るためのさまざまな介護サービスを利用できます。 |
要介護4 | 介護保険の介護サービス(介護給付) 日常生活で介助を必要とする度合いの高い人で、生活の維持・改善を図るためのさまざまな介護サービスを利用できます。 |
要介護3 | 介護保険の介護サービス(介護給付) 日常生活で介助を必要とする度合いの高い人で、生活の維持・改善を図るためのさまざまな介護サービスを利用できます。 |
要介護2 | 介護保険の介護サービス(介護給付) 日常生活で介助を必要とする度合いの高い人で、生活の維持・改善を図るためのさまざまな介護サービスを利用できます。 |
要介護1 | 介護保険の介護サービス(介護給付) 日常生活で介助を必要とする度合いの高い人で、生活の維持・改善を図るためのさまざまな介護サービスを利用できます。 |
要支援2 | 介護保険の介護予防サービス(予防給付) 介護保険の対象者ですが、要介護状態が軽く、生活機能が改善する可能性が高い人などが受けるサービスです。 |
要支援1 | 介護保険の介護予防サービス(予防給付) 介護保険の対象者ですが、要介護状態が軽く、生活機能が改善する可能性が高い人などが受けるサービスです。 |
非該当 | 南相馬市が行う介護予防事業(地域支援事業) 介護保険の対象者にはなりませんが、南相馬市が行う介護予防事業の支援やサービスを利用できる場合があります。 |
(注意)要介護認定の結果などに疑問がある場合は、市役所の介護保険担当窓口にご相談ください。また、不服があるときは、福島県介護保険審査会(相双保健福祉事務所内電話:0244-26-1133)に対して審査請求をすることが可能です。
5.ケアプランを作成します
要介護1~5と認定された方は、居宅介護支援事業所等と相談して在宅サービスと施設サービスのどちらかを利用するかを選択し、どのようなサービスをどのくらい利用するのかという介護サービス計画(ケアプラン)を作ります。
要支援1・2と認定された人は、地域包括支援センターで保健師等が中心となって介護予防サービス計画(介護予防ケアプラン)を作成します。
サービス内容が決まったら、事業者や施設と利用の契約をします。
6.サービスを利用します
サービス事業者に保険証を提示して、ケアプランにもとづいたサービスを利用します。ケアプランにもとづいたサービスの利用者負担は費用の1割または2割です。
(注意)介護保険利用には上限があります。詳細は下記をご覧ください
有効期間が過ぎる前に
認定の有効期間は原則6か月(更新認定の場合には12か月)です。引き続きサービスを利用したい場合には、有効期間満了前に更新または変更の申請をしてください。
第三者行為(交通事故等)による介護サービスの利用について
第1号被保険者(65歳以上の方)が交通事故などの第三者行為によって、介護が必要になった場合(状態が悪化した場合も含む)、その介護にかかる費用は過失割合に応じてその加害者が負担するのが原則です。しかし、損害賠償等に時間がかかる場合もあるため、南相馬市(保険者)が一時的に介護保険で保険者負担額の給付を立て替え、後日、第三者(加害者または損害保険会社)に保険者負担額の請求を行います。
そのため、交通事故等により要介護状態になった場合や、状態が悪化した場合は、南相馬市役所長寿福祉課へ届出をお願いします。
ただし、第2号被保険者(40歳以上65歳未満の方)が交通事故等が原因で介護が必要な場合は、老化に起因する特定疾病によるものではないことから介護保険のサービスは利用できません。
第三者行為の届出が義務化になりました
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更新日:2018年12月25日