地域密着型サービス・居宅介護支援事業所等の指定申請等に関する様式（事業者向け）

事業者の指定申請等の手続きは「電子申請届出システム」をご利用ください。

厚生労働省「電子申請届出システム」はこちらから（外部リンク）

以下の申請書等をダウンロードして提出してください。

様式第二号(一)指定申請(Wordファイル:27.1KB)

様式第二号(二)指定更新(Wordファイル:25.5KB)

チェックリスト（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）(Excelファイル:30.7KB)

チェックリスト（夜間対応型訪問介護）(Excelファイル:31.1KB)

チェックリスト（地域密着型通所介護）(Excelファイル:28.8KB)

チェックリスト（認知症対応型通所介護_単独型・併設型）(Excelファイル:33KB)

チェックリスト（認知症対応型通所介護_共用型）(Excelファイル:32.5KB)

チェックリスト（小規模多機能型居宅介護）(Excelファイル:38.6KB)

チェックリスト（認知症対応型共同生活介護）(Excelファイル:38.3KB)

チェックリスト（地域密着型特定施設入居者生活介護事業所）(Excelファイル:35.3KB)

チェックリスト（地域密着型老人福祉施設入所者生活介護）(Excelファイル:41.2KB)

チェックリスト（複合型サービス）(Excelファイル:38.4KB)

チェックリスト（居宅介護支援）(Excelファイル:35.4KB)

チェックリスト（介護予防支援）(Excelファイル:35.1KB)

付表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）(Excelファイル:26KB)

付表（夜間対応型訪問介護）(Excelファイル:30KB)

付表（地域密着型通所介護）(Excelファイル:30.2KB)

付表（認知症対応型通所介護）（単独型・併設型）(Excelファイル:35.3KB)

付表（認知症対応型通所介護）（共用型）(Excelファイル:38.9KB)

付表（小規模多機能型居宅介護）(Excelファイル:28.6KB)

付表（認知症対応型共同生活介護）(Excelファイル:25.5KB)

付表（地域密着型特定施設入居者生活介護）(Excelファイル:29.1KB)

付表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）(Excelファイル:37KB)

付表（複合型サービス）(Excelファイル:30.3KB)

付表（居宅介護支援）(Excelファイル:18.4KB)

付表（介護予防支援）(Excelファイル:18.5KB)

標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護(Excelファイル:177.3KB)

標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護(Excelファイル:304KB)

標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:218.3KB)

標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護(Excelファイル:217.5KB)

標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護(Excelファイル:197KB)

標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Excelファイル:320.1KB)

標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護(Excelファイル:189.6KB)

標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:219.8KB)

標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護(Excelファイル:305.9KB)

標準様式1_10_勤務表_療養通所介護(Excelファイル:290.8KB)

標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援(Excelファイル:102.4KB)

標準様式1_12_勤務表_汎用(Excelファイル:135KB)

標準様式2_管理者経歴書(Excelファイル:16.8KB)

標準様式3_平面図(Excelファイル:12.2KB)

標準様式4_設備等一覧表(Excelファイル:13.2KB)

標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:11.5KB)

標準様式6_誓約書(Excelファイル:25.1KB)

標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excelファイル:10.9KB)

越境指定_申告書（越境指定する事業所のみ）(Excelファイル:16.7KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等（R8.6月～）(Excelファイル:2.3MB)

様式第二号(四)変更届出(Wordファイル:19.2KB)

（添付書類等参考）変更届出一覧表(Excelファイル:76.5KB)

(注意)付表と必要書類を添付し提出してください。

廃止または休止の場合は廃止または休止する日の1カ月前、再開した場合は再開した日から10日以内に届出書を提出してください。

様式第二号(三)廃止・休止(Wordファイル:17.4KB)

様式第二号(五)再開届出(Wordファイル:80.9KB)

令和6年度の介護報酬改定に伴い、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設については、1年に1回以上、協力医療機関と入居者の急変時等の対応を確認し、当該医療機関の名称や当該医療機関との取り決めの内容等を指定権者に届け出ることが義務付けられました。

協力医療機関に関する届出書（別紙1）(Excelファイル:49.3KB)

【届出時期】

（1）一年に一回以上、規定を満たす協力医療機関を定め、協力医療機関と入居者の急変時における対応を確認した後、速やかに提出すること。
(注意)各年度末までに必ず提出すること。

（2）協力医療機関の名称や契約内容の変更があった場合は、変更届とあわせて当該届出書を速やかに提出すること。

（3）協力医療機関連携加算（1.）を算定する場合で、加算要件を満たす協力医療機関の情報を届出ていない場合は、提出期限に関わらず速やかに提出すること。

【登録申請書】基準該当_様式第10号-1(Excelファイル:37KB)

【変更届出書】基準該当_様式第10号-2(Excelファイル:24.2KB)

【再開届出書】基準該当_様式第10号-3(Excelファイル:21.4KB)

【廃止・休止届出書】基準該当_様式第10号-4(Excelファイル:24.2KB)

【登録更新申請書】基準該当_様式第10号-5(Excelファイル:29.4KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等（R8.6月～）(Excelファイル:2.3MB)