介護認定資料の提供

 介護サービス計画作成のため必要な場合等には、介護認定資料の提供依頼をすることができます。

1. 介護サービス計画等を作成する担当ケアマネジャー
2. 要介護認定等を受けた被保険者の主たる介護者
3. 主治医意見書を作成する医師

1. 認定調査票（概況調査、基本調査、特記事項）
2. 主治医意見書（主治医意見書を作成した主治医の同意がある場合に限る）
3. 要介護認定・要支援認定審査判定結果

1. 「介護認定資料提供依頼書（居宅介護支援事業者等用）（様式第1号）」又は「介護認定資料提供依頼書（主たる介護者用）（様式第2号）」及び添付書類に必要事項を記入・押印の上、長寿福祉課または各区役所市民福祉課へ提出して下さい。
2. 主治医が主治医意見書作成にあたり、前回の主治医意見書を参考とする場合は、「介護認定資料提供依頼書（主治医用）（様式第3号）」に必要事項を記入・押印の上、提出して下さい。

 上記依頼書受付時に以下の事項を確認します。

1. 居宅サービス利用者の場合、「介護サービス計画作成依頼届出書」又は「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書」の届出が済んでいることが前提となります。届出が済んでいない場合は、遅くとも情報提供依頼時に提出してください。
   また、居宅サービス等の提供に関する契約書又はその写しを提示したうえで提供依頼をすることも可能です。
2. 施設入所者の場合、施設入所者であることが確認できる書類として契約書又はその写しを提出してください。
3. 市外に転出した方の場合、転出先での介護サービス利用の有無を確認する必要があるため、下記のいずれかを提出して下さい。
   • 居宅介護支援事業者等の名称が印字された介護保険被保険者証又はその写し
   • 居宅サービス等の提供に関する契約書又はその写し
   • 介護保険施設等入所にかかる契約書又はその写し
4. 上記1～3について、情報提供依頼者の確認をします。事業所が発行した職員証等、事業所の職員であることが確認できる書類を提示して下さい。

1. 依頼者の本人確認と要介護認定等を受けた被保険者の主たる介護者であることを確認できる書類を提示して下さい。

次のうちいずれか1点 ・運転免許証

• 個人番号カード
• 住民基本台帳カード（写真付）
• 旅券（パスポート）
• 在留カードまたは外国人登録証
• 官公署が発行した顔写真付証明書等

もしくは次のうちいずれか2点

• 国民健康保険証、健康保険証、船員保険証、介護保険被保険者証、共済組合員証、国民年金手帳、国民年金・厚生年金・船員保険の年金証書、共済年金・恩給証書、住民基本台帳カード（顔写真なし）
• その他市長が認めるもの

次のうちいずれか1点

• 資料提供対象者の現に有効な要介護認定にかかる介護保険被保険者証
• 資料提供対象者の現に有効な要介護認定にかかる要介護認定結果通知書
• 資料提供対象者の健康保険証

(注意)要介護認定等を受けようとする者について市から主治医意見書の作成を求められている医師

1. 上記2「依頼者が主たる介護者の場合」における、依頼者の本人確認と同様の確認を行います。また、勤務する医療機関から発行された職員証等を提示して下さい。

1. 認定資料は、申請の窓口において提供します。
2. 認定資料は、対象者1人につき1部提供します。
3. 認定資料の写しの作成及び提供に要する費用は無料です。

(注意)郵便料金は依頼者負担となります。

 郵送による情報提供依頼については、依頼者に応じた介護認定資料提供依頼書及び必要書類とともに、返信用切手を貼付のうえ宛名を記載した返信用封筒を同封して下さい。（情報提供資料1件あたり返信用切手92円が目安です。）

975-8686
南相馬市原町区本町二丁目27 南相馬市役所東庁舎1階
電話：0244-24-5334
ファクス：0244-24-5740
E-mail：chojufukushi@city.minamisoma.lg.jp

979-2195
南相馬市小高区本町二丁目78 小高区役所1階
電話：0244-44-6711
ファクス：0244-44-6047
E-mail：o-shimin@city.minamisoma.lg.jp

979-2392
南相馬市鹿島区西町一丁目1 鹿島区役所1階
電話：0244-46-2112
ファクス：0244-46-3830
E-mail：k-shimin@city.minamisoma.lg.jp